Реклама



  • Чому аналізи викликають стільки жалоб

     

    Легко зрозуміти, чому обивателі сприймають результати аналізів з такою серйозністю. По-перше, аналізи виконуються за допомогою дорогої і складної апаратури, а більшість американців глибоко переконана, що інформація, що отримується за допомогою розвинених технологій, зобов'язана заслуговувати на увагу і довіру. Вовторих, дії лікаря завжди оточені якійсь таємничістю, а тому нєїcкушенному людині важко вгадати, що вони насправді означають; роздрук же розшифрувати несложно. Хіба високий рівень цукру не указує на діабет? Хіба ЕКГ не виявляє серцеві захворювання? А відповідь на обидва питання така: іноді так, а іноді і ні! Жоден аналіз не в змозі відповісти на всі питання. Рентген шлунку не розповість нам всього того, що слід було б знати про нього. Аналіз сечі може розкрити дещо, що свідчить про захворювання нирок, але можна і через хворі нирки виділяти нормальну сечу.

    Та все ж, не дивлячись на природні обмеження можливостей і зловживання ними, аналізи мають важливе значення. Я поясню вам, що слід знати про найбільш поширені аналізи.

    Повний підрахунок кров'яних тілець. Такий аналіз припускає вимірювання дуже багатьох параметрів, але машина управляється з ними з такою легкістю, що ніхто вже не замовляє простий підрахунок гемоглобіну або лейкоцитів. Фактично електронні лічильники компонентів крові помітно просунули нас вперед. У колишні часи при підрахунку компонентів крові лаборант сидів, уткнувшись в мікроскоп, і рахував кров'яні тільця ледве чи на пальцях. Машина ж не тільки економить час і трудовитрати - вона робить цю роботу набагато точніше.

    Підрахунок охоплює всі формені (тобто видимі) елементи крові. Cюда входять червоні кров'яні тільця (еритроцити), з півдюжини типів білих кров'яних тілець (лейкоцити), тромбоцити і окремий випадок в США, але джерело великого неспокою, якщо вони виявляються - різні тіла-паразити.

    Еритроцити переносять з легенів до тканин кисень, в обмін забираючи з них двоокис вуглецю і повертаючи його в легені. У чоловіків зазвичай налічується близько 5 млн еритроцитів в 1 мм3 крові (від 4,5 до 5,7 млн). Підрахунок враховує також гемоглобін - протеїн в еритроцитах, що переносить гази. За Нормой для чоловіків вважається 14-17 грама на 100 мл. Ще один параметр підрахунку - гематокрит - точно підрахований об'єм еритроцитів в певному об'ємі крові (41-50%).

    Може створитися враження, що підрахунок еритроцитів, гемоглобіну і гематокриту заміряє одну і ту ж величину, але насправді знання цих трьох параметрів дозволяє надалі проводити певні розрахунки. Наприклад, ділення гематокриту на кількість еритроцитів дає фактичний об'єм однієї клітки. Деякі хвороби, наприклад, недоcтаточноcть заліза, приводять до освіти ненормально маленьких еритроцитів; недоcтаточноcть вітаміну В2, навпаки, до дуже великих їх розмірів. Тому фактичний корпускулярний об'єм - дуже корисний параметр.

    Коли кількість еритроцитів, а значить, і гемоглобіну в крові падає нижче за норму, виникає анемія (недокрів'я). Термін "анемія", на мій погляд, швидше описує результат лабораторного аналізу, чим служить діагнозом. Анемію може спровокувати добра сотня різних розладів, і обов'язок лікаря - знайти саме те, яке приводить до неї кожного окремого хворого. Деякі випадки анемії є природженими, невиліковними і іноді нешкідливими, інші можуть указувати на наявність серйозних захворювань, таких, як ракові пухлини. Анемія ніколи не виникає через стрес або перевтому, крім того, в США вона майже ніколи не буває наслідком поганого живлення.

    Анемія - це хворий стан, але така ж і її протилежність, поліцитемія (збільшення числа еритроцитів). Cлішком велике число еритроцитів знижує активність крові і сприяє утворенню згустків (тромбів). Поліцитемія виникає при декількох нераcпроcтраненних захворюваннях крові, а також в умовах, коли тканини не отримують доcта - точної кількості кисню (мешкання на великій висоті, наприклад, або важке захворювання легенів або серця). Але набагато частіше гематокрит порядку, скажімо, 54, характеризує злісного курця.

    Лейкоцити беруть участь в імунних реакціях. У крові зазвичай присутній не менше півдюжини різновидів цих кліток, зокрема моноцити, нейтрофіли, еозинофіли і так далі Кількість лейкоцитів повинна складати 4-10 тис. на мл. Під час інфекції цей показник може подвоюватися або навіть потроюватися, але іноді і падає до 3 тис. на мл - значить, або інфекція подавила виробництво лейкоцитів кістковим мозком, або вони зібралися у вогнищі інфікування, унаслідок чого знизилася їх концентрація в кровотоку. Низький рівень лейкоцитів виявляється при імунних розладах або при порушенні функції кісткового мозку (де вони утворюються) із-за інфекції, злоякісних утворень або дії ліків.

    Деякі лікарі переконані в тому, що високий рівень лейкоцитів указує на бактерійну інфекцію, а низький - на вірусну. Це не зовсім так. Рівень лейкоцитів представляє для мене інтерес лише в тому випадку, якщо я не упевнений, чи є інфекція взагалі. Ненормальний рівень у очевидного інфекційного хворого нічого не доводить і не допомагає при лікуванні.

    Лейкоцитарна формула крові. Хоча машини в більшості випадків працюють краще за людину, підрахунок різних типів лейкоцитів все ще залишається долею лаборантів, що рахують їх під мікроскопом. В більшості випадків це інформація, що дублюється, але іноді корисно знати різницю між кількістю кліток різного типу. Cлішком велика кількість еозинофілів чітко свідчить про сильну алергічну реакцію або паразитарну інфекцію. Якщо кількість лейкоцитів нормальна, але серед них переважають молоді (незрілі) клітки, значить, організм намагається боротися з інфекцією. Коли лаборант помічає нетипові лімфоцити, то у пацієнта швидше за все інфекційний мононуклеоз. Ще раз повторю, що лікареві слід більше покладатися на свою голову, чим на лабораторний аналіз. Моноклеоз, як правило, приводить до утворення великої кількості нетипових лімфоцитів, але те ж саме відбувається і при деяких інших вірусних інфекціях.

    Таким чином, різниця в кількості типів лейкоцитів, яка і називається лейкоцитарною формулою крові, може служити натяком на наявність різних захворювань, але украй рідко допомагає поставити чіткий діагноз.

    Чому не потрібно робити аналізи без достатніх підстав. 20 років тому, коли я був штатним лікарем клініки, до нас звернувся хлопець з невеликою травмою. Хоча це і не було потрібно, його лікар, що лікує, призначив декілька аналізів крові, включаючи повний підрахунок кров'яних тілець. Всі результати були нормальними, за винятком останнього, який привів всіх в жах. Cоглаcно підрахунку, у молодої людини була лейкемія (рак крові).

    Примітивні клітини кісткового мозку, що генерують червоні і білі кров'яні тільця, зазвичай не циркулюють в кровотоку. При лейкемії вони діляться в надзвичайній кількості і тому часто потрапляють в кровотік, що зазвичай і виявляється лаборантом, що визначає лейкоцитарну формулу крові під мікроскопом. Лейкемічні клітки можуть з'являтися в крові за місяці або навіть роки до того, як людина відчує себе хворим. А та молода людина чудово себе відчував.

    Ви думаєте, йому повезло, що ми виявили у нього лейкемію так рано? Ні в якому разі! Для лікування деяких форм лейкемії є ефективні ліки, але для його форми лікування не було. Природно, нікому не хотілося повідомляти йому таку новину: ні його лікареві, ні завідувачеві відділенням, ні головному лікареві клініки. Мучиться, вони все ж таки повідомили пацієнта, що в його аналізі крові виявилося "якесь відхилення", і дали напрям в гематологічну клініку. Що відбулося з тим хлопцем надалі, я так ніколи і не дізнався.

    Тромбоцити - це невеликі фрагменти кліток, які збираються у місць пошкодження кровоносних судин для того, щоб ініціювати утворення згустка (згортання крові). Оскільки пов'язані з тромбами захворювання не є поширеними, аналізатор зазвичай ігнорує тромбоцити, якщо тільки не запрограмувати його спеціально для їх підрахунку. При визначенні лейкоцитарної формули крові лаборант проглядає слайд і пише коментар до нього - як правило, це стандартне формулювання "тромбоцити в адекватній кількості".

    Ліпіди крові: Трігліцеріди; низька і висока щільність холестерину. Аналіз ліпідів (найбільш корисний аналіз крові для здорової людини) передбачає схильність людини до атеросклерозу і його наслідків.

    Трігліцеріди - медична назва жирів. У - кожного з нас в крові циркулює певна кількість жиру, рівень якого зростає після їжі, тому перш, ніж здавати кров, не слідує є з вечора. 20 років тому при рівні трігліцерідов від 150 до 175 міліграма на 100 cм3 вважалося, що пацієнт схильний до великого ризику. На відміну від холестерину, норма якого була зменшена, по відношенню до трігліцерідам лікарі проявили куди більший лібералізм, і тепер ми не турбуємося, поки їх рівень не досягне 250 міліграм.

    Думки в медицині постійно міняються. 20 років тому при з'ясуванні риски атеросклерозу Трігліцеріди вважалися за не менш важливих, чим холестерин, але сьогодні лікарі не настільки переконані в цьому. Підтвердження сумнівам дали деякі дослідження, хоча результати були не настільки всеосяжними, як для холестерину. Але, хоча ні лікарі, ні пісателі-опулярізатори не витрачають великих зусиль на звинувачення трігліцерідов, вам краще підтримувати їх рівень не вище 100. Досягнення низького рівня трігліцерідов простіше, ніж зниження холестерину. Це досягається за рахунок дієти з низьким змістом жирів. Більшість чоловіків з високим рівнем трігліцерідов страждають надлишком ваги і повинні постійно боротися з цим.

    Холестерином є той матеріал, який відкладається на стінках кровоносних судин при атеросклерозі. Холестерин міститься в тваринних (а не рослинних) тканинах, але ваш організм теж виробляє його як необхідний інгредієнт для синтезування кортизону і статевих гормонів. Харчовий холестерин грає менш значну роль при атеросклерозі, чим ваш власний, тому дієтичні зміни не сильно впливають на рівень холестерину в крові. У зв'язку з цим здавати кров на холестерин не обов'язково на порожній шлунок. Лікар повинен призначити такий аналіз при ваших перших відвідинах. Якщо рівень перевищує норму (тобто вище 200 - див. гл. 2), то повторювати аналіз слід приблизно через кожних 5 років.

    Низька і висока щільність холестерину. Якщо ви вже читали що-небудь про холестерин, то, напевно, знаєте про разних його типах: високощільний ліпопротеїновий холестерин - "хороший" (HDL), і нізкоплотний ліпопротєїовий - "поганий" (LDL). У прикордонних станах вимірювання рівня підтипів може допомогти у виборі лікування. Наприклад, якщо загальний рівень холестерину 220 (не дуже добре), але HDL високий, справи не так вже погані: ваш ризик відносно атеросклерозу приблизно дорівнює ризику при загальному рівні 200. Проте як тільки загальний рівень стане нижчий 180, рівень складових перестане грати яку-небудь роль, а ризик різко знизиться. Глюкоза (цукор в крові). У нормі рівень глюкози знаходиться в межах від 60 до 100 міліграма на 100 cм3 крові (зданою натщесерце). Невелике зниження (трохи менше 60), ймовірно, не має великого значення. "Натщесерце" в даному випадку означає, що перед аналізом пацієнт не їв протягом 8 годин, але навіть через декілька днів голодування глюкоза крові залишається в нормі, оскільки даний рівень необхідний для живлення тканин. У відсутність їжі організм починає розщеплювати м'язову тканину і жир для отримання з них глюкози. Після їжі рівень глюкози помірно підвищується, але протягом 3 годин повинен повертатися до норми. Гормон, званий інсуліном, дозволяє глюкозі переходити з крові безпосередньо в клітки. Коли інсуліну дуже мало, тканини насилу захоплюють глюкозу з крові, внаслідок чого її рівень в крові після їжі підвищується сильніше і повертається до норми набагато пізніше, ніж в нормальних умовах. При діабеті "голодна" глюкоза виявляється вищою за норму (на щастя, мозок і серце не вимагають для нормальної роботи обов'язкової наявності інсуліну і продовжують нормально харчуватися навіть при важкому діабеті). При діабеті середнього ступеня немає ніяких особливих симптомів, але при підвищенні цукру в крові нирки посилено прагнуть позбавитися від надлишку, і хворий помічає, що мочиться більше звичайного. Якщо нирки здорові, цукор не з'являється в сечі до тих пір, поки його рівень в крові не перевищить 200 міліграм. Посилене сечовипускання вимагає прийому додаткової рідини, тому у хворого посилюється відчуття спраги, і він більше п'є. Тканини, не отримуючи з крові достатню кількість глюкози, починають голодувати, тому хворий втрачає у вазі. Що діагностується і передіагноcтіруємий діабет. Будучи найбільш поширеним гормональним захворюванням, діабет вражає від 1 до 2% населення, при цьому ризик зростає з віком. За наявності симптомів стабілізація стану легка. Наявність в одному аналізі глюкози з рівнем вище 200, супроводжуване відчуттям спраги, посиленим сечовипусканням і втратою ваги - умови, достатні для постановки діагнозу. Справа йде складніше, якщо пацієнт добре себе відчуває (тобто за відсутності симптомів). Лікарі часто забувають про те, що не можна діагностувати серйозне захворювання на підставі єдиного лабораторного аналізу у відсутність інших доказів (що я і маю на увазі під "передіагноcтірованієм"). Діагноз "діабет" у людини, що не має симптомів, вимагає щонайменше двох аналізів "голодної" глюкози, що перевищують рівень 140. Якщо глюкоза не досягає цього рівня, але в обох випадках перевищує 110, лікар повинен призначити так званий аналіз на "цукрову криву" (переносимість глюкози). Прийшовши в лабораторію вранці натщесерце, пацієнт випиває розчин, що містить 75 грама глюкози, після чого лаборант протягом 2 годин бере у нього кров з півгодинними інтервалами. Якщо після 2 годин (і принаймні хоч би в одній ранішій пробі) глюкоза залишається на рівні 200 і вище - можна діагностувати діабет. Будь-який рівень нижче 200, але вище за норму, свідчить про порушення толерантності до глюкози. Це не середній ступінь діабету, і не ранній діабет і не прикордонний з діабетом стан, а зловісний діагноз, пригноблюючий багато пацієнтів. Три чверті людей з порушенням толерантності до глюкози ніколи не захворюють діабетом, але майже кожен з них страждає надмірною вагою, що збільшує ризик і діабету, і деяких інших захворювань. Лікування порушення толерантності до глюкози полягає в скиданні зайвої ваги: втрата 4-8 кг часто повертає рівень цукру в крові до норми. Використання даних про рівень цукру в крові. Цей аналіз призначають для контролю результатів лікування діабету. Оскільки діабет може виникати без симптомів, розумно включати його в періодичні медогляди, і лікарі часто так і роблять. Проте майже кожен дорослий, хворий діабетом, страждає зайвою вагою. Зрозуміло, повні чоловіки повинні позбавитися від надлишків. Коли у них розвивається діабет, якнайкращим лікуванням є не ліки або інсулін, але саме скидання зайвої ваги, тому призначення аналізу не змінить способу лікування.

     



  • На главную